映画不登校の真実上映申込書

※上映ご希望の方は、以下の『上映申し込み書』に記入し、Eメール、もしくはFAXにてお申し込みください。

お問い合わせ先;oguosa@cg7.so-net.ne.jp

FAX番号;03−5373−5122




映画不登校の真実上映申込書


   年   月   日


  不登校の真実上映実行委員会殿


  作品の上映を申請します。




●氏名(団体の場合、団体名・代表者名、担当者名をお願いいたします)




●住所




電話番号

携帯電話     
                  
Eメールアドレス



●『不登校の真実』貸し出し年月日
     年    月    日〜    年    月    日

●テープの規格

  VHS      DVD       


●上映会場



●開場時間



●上映開始時間



●入場料




●問い合わせ先(氏名・電話番号・メールアドレス)




●備考




※ご質問、ご不明の点がございましたら、メールもしくは、下記までご連絡をくださるようお願い申し上げます

〒165−0032
東京都中野区鷺宮3−47−7−502
TEL・FAX03−5373−5122

お問い合わせ先;oguosa@cg7.so-net.ne.jp

不登校の真実上映委員会 巨椋修(おぐらおさむ)まで